בבלי, חולין כד:

ידעתם שישראל עומדת כיום במקום הראשון בעולם בקטיעות גפיים אצל סכרתיים? האמת,אני לא יודע איך להסביר את הנתון הזה, אך לא לשם כך התכנסנו.

העבודה במרפאת פצע,במיוחד מביא אותנו להתעסקות רבה בנעליים וכפות רגליים. שבוע שעבר ביקרתי מטופלת שלי שהזכירה לי את אותה מימרא של רבי אלעא. הנעל שלה נרטבה מהפרשות מהרגל והיא רצתה לשטוף אותה, נעמדה על רגל אחת, ונפלה. 

למזלה הרב, שבר ביד בלבד ולא נזקקה לאשפוז אך הדבר עורר בי את הרצון וההכרה שצריך יותר לעורר מודעות. ראשית, למניעת נפילות,חובה עלינו לבדוק עם כל אדם בגיל מתקדם האם הוא מתנייד כהלכה, בצורה יציבה וללא סיכון נפילות ברחבי הבית. במיוחד, עלינו לוודא שהמעברים, השירותים והמקלחת והנעליים יתאימו למצבו התפקודי הנוכחי.

וכאן נמצאת הנקודה השניה, אנשים עם סכרת, אנשים עם ראיה ירודה ויציבה לא טובה, ואנשים עם הליכה איטית, צריכים נעליים טובות! נעליים רחבות, נוחות, מרופדות, עם שרוכים או סקוצ'ים והכי חשוב, שלמות מפנים ומחוץ. 

סבא שלי הי"ו כבר השתדרג, ושלכם? 

פנו לאחות ולרופא המשפחה כבר ביום ראשון

#מה_זה_פצע

פצעים וכל השאר 

בתמונות, Dall-E מסרב להבין את הבקשה שלי לצייר לי קשיש שעומד על רגל אחת.

נכתב על ידי אלעד קורן

הפוסט זקן ונעליים הופיע לראשונה ב-פצעים וכל השאר.

Positive outcomes of the holistic approach to wounds by an integrated multidisciplinary wound team highlighted by two case reports

Koren, E.A Yagoda, T (2017)

Aim

This paper comes to demonstrate an approach that involves critical thinking and holistic nursing which we will show their importance and apparent benefits. This approach is not a well established practice in the wound treatment arena of the community setting according to some nursing and medical studies and in our eyes during our day to day practice. While writing this paper we were keeping in mind the importance of nursing education in the Leumit HMO that these patients were treated at.

Method

The study was conducted by a home visit nurse and a tissue viability nurse in the home visit setting of Leumit HMO Yerushalayim. Two home-ridden patients of the Ultra-Orthodox community in central Jerusalem both have a Diabetes Mellitus diagnosis and are treated for peripheral venous disease by a vascular specialist MD.

First we would like to present the younger patient, S.M. a 56y. old Yeshiva student who is being treated for Insulin dependent Diabetes for the past 44 years and was taken care of by his late mother which passed away around 5 years ago. Since her passing, his HgA1c has risen from 7.5 mg% to a 13.2 mg% level upon admission due to his foot ulcer. On the day of hospitalization he was approached by a neighbor who turned his attention to a drip that came out of his left shoe, and suggested he should go to the hospital. In the ER his blood glucose level was 483 mg% and he had 3 ulcers on his left foot. Being treated with debridement and IV antibiotics he was discharged home, after a 6 week hospital stay.

The orthopedic surgeon recommended a 3 month course of antibiotics PO and daily visit to his neighborhood clinic. Due to his anxiety disorder which presents in refraining from leaving the house in fear of Hypoglycemia, his personal community nurse referred him to a home visit nurse. First physical assessment showed a: 1. Round 7 cm in diameter, 12mm deep, yellow sloughy wound, with visible tendons on the dorsal face of the foot. 2. Toe III is black and unsettled with yellow exudates. 3. A round, 25mm in diameter, superficial wound on the medial face of MTI, yellow dry slough. Initial treatment was soaking the foot in Povidone-Iodine solution twice a day. After a reassessment a week later, it was established that he is having difficulty in organizing the medication and foot treatment on his own. A TVN nurse was sent for reevaluation and it was decided that he will begin Medicinal Maggot treatment. He received 5 treatments which were not consecutive because it was the month of high holidays in Israel.

 In accordance with the regular practice in our clinic we had a monthly discussion regarding this patient in which we tried to find a family member that can help Mr. M in his daily treatment. We asked his brother and cousin to join the meeting and we set out a holistic plan which included a schedule of dressing  changes by family members and the nurse, an overall dietary assessment that should be followed by a time table to which we would like the patient to follow regarding blood sugar checks, meals and a dressing. This process was discussed with the patient himself and he talked to his personal nurse during a few sessions in the next week. The clinical status of the foot after losing his toe around a week after the maggot treatment and his lack of in house support of Insulin shots and blood glucose levels, it was decided to treat him with alginogel on a daily basis with the TVN nurse coming and applying the alginogel with a syringe in to the apparent caverns of the foot. During 4 months of alginogel treatment the wound lessened in exudates, showed a significant decrease in size and depth, including a regeneration of new flesh over the tendons and a full epithelization of the MTI wound. At this point he suffered from septic infection in the toe site and was hospitalized for a 10 day stay in which he went through sharp, bed-side debridement, twice daily. Today, 29 months later, Mr. S.M. has one 1cm wound on the dorsal face of foot and is receiving   a weekly dressing with silicone net dressing. We are still in a process of finding new ways to decrease blood glucose levels.

Rabbi S.Z.A.  is the second patient that will be addressed in this paper. He is an 81y. old man, living with wife and both are in a state of self observed well being, on the other hand in his medical chart there is a long list of different types of chronic diagnosis which include, among others: Diabetes Mellitus, Ischemic Heart Disease with mild CHF and mitral regurgitation, Peripheral venous disease and Mild Nephropathy. During the time of treatment he underwent major cardiac assessment and was given a new drug regime.

The TVN-home visit nurse was called to his house after he was treated for a 2 year old wound on the medial face of the lower bottom third of his right leg, by a infection specialist which recommended he wash his whole body with antiseptic soap and leave a damp gauze soaked with the same soap. After trying this suggestion for 6 months his son asked our nurse to come to his house. Physical assessment revealed both legs with edema and extremely dry skin. The wound was at around 1cm in depth, 11cm in length and 7cm in width, it was mostly dry and with a thin yellow layer. After the initial first two weeks of treatment with hydrogel and elastic bandages the patient requested to be allowed to stay with a simple dressing and to change it every as opposed to a twice weekly basis. Being that the wound started to show a major activity and increased exudates, the nurse asked to stay for at least two days with honey-alginate and super-absorbent dressing.

During our monthly meeting his wife and son were invited to join while he was on the phone with them most of the meeting. We discussed what would be the most beneficial way of dressing which will help him feel free to walk to synagogue or go to family weddings without feeling handicapped.  After going through ability assessment in order to see if he is able to manage a Negative Pressure Wound Therapy device at home, he was fitted with a VAC machine and the dressing was replaced by the TVN nurse every 72 hours.

After 7 weeks of NPWT, the wound started bleeding and he was sent to the ER, where a vein was cauterized and he was given a different set of anticoagulation therapy drugs. During his stay in the hospital a swab was taken from the wound and he began taking antibiotics PO. Upon his release, he was seen by the vascular specialist at the HMO clinic. The dressing was revised and in an effort to keep the wound from soiling he pants and socks even though he didn’t agree to be dressed with elastic bandages, and he was prescribed an alginogel of two different exudating types, one for the dry skin of both legs to be spread twice a day and the other on the wound itself. This regime was kept for another 9 weeks in which the size of the wound lessened to a superficial, red and small wound of around 15mm in diameter. At this point a silicon elastic wrap was added to insure a firm and flat scar. 

הפוסט כתבה על טיפול ממושך לWounds UK- אלעד (אנגלית) הופיע לראשונה ב-פצעים וכל השאר.

כיבים של הגפיים התחתונות מתחלקים לשני סוגים – כיבים של הרגל וכיבים של כף הרגל. ההבדל בינהם הוא בסיבות להיווצרות הכיב, פתוגנזה של היווצרות הכיב ובטיפול.

כ70% מכיבי הרגליים נגרמים ממחלה ורידית, ובערך 20% נגרמים מאי ספיקה עורקית או מחלה משולבת של העורקים והורידים.

בערך 85% מכיבי כפות הרגליים נגרמים על ידי נוירופתיה פריפרית, שלעיתים קרובות משולבת עם מחלה עורקית.

 גורמי סיכון לכיב ורידי ברגל הם: גיל מתקדם, מין נקבה, היסטוריה משפחתית של כיבים ורדיים, היסטוריה של DVT או פלביטיס, חבלה קודמת ברגל, בצקת רגלית כרונית, סגנון חיים יושבני ועמידה ממושכת.

גורמי סיכון לכל כיב עורקי הם: סכרת, יל"ד, היפרלפידמיה, השמנה ועישון.

גורמי סיכון לכיב בכף הרגל הם: חוסר תחושה, הגבלת תנועת מפרקים, אבנורמליות אנטומיות, סכרת, מחלת כלי דם, ולחץ מוגבר שמתרחש בתדירות גבוהה.

כמובן שעלות טיפול באדם עם כיבים בגפיים תחתונות, בהשוואה לאדם בעל אותם הנתונים אך ללא כיב, היא גבוהה יותר, מצריכה יותר משאבים, פוגעת במשק ומביאה לאישפוזים מרובים יותר, פניות מרובות למיון ולמרפאות הקהילה. 

כיבים ורידיים

כאשר השסתומים בורידי הרגליים פגומים או שקיימת הרחבה של הורידים, זרימה חוזרת של הדם גורמת ליתר לחץ דם ורידי, בנוסף לעובדה שלחץ ורידי מוגבר בזמן פעילות. הצטברות הדם בכלי הדם הפריפריים, והיווצרות לחץ תוך ורידי מוגבר מביאים לכך שנוזלים וחלבונים יוצאים מתוך כלי הדם למרחב הבין-תאי וגורמים לבצקת מקומית. כמו כן, תאי דם אדומים שיוצאים בתהליך זה גורמים לשקיעה של המוסידרין והיווצרות פיגמנטציה על העור בסביבה.

כיב עורקי

כיב עורקי נגרם מפרפוזיה לקויה של הרקמה. הגבלת אספקת דם בתוך החלל העורקי, עקה חימצונית מחוץ לחלל העורקי והתעבות של דופן העורק, גם כן תורמים את חלקם להפחתת פרפוזיה לרקמה באזור. הסיבות לPAD כוללות: את'רוסקלרוזיס, פגיעה מיקרו ומאקרו וסקולרית בעקבות סכרת, וסקוליטיס ומיקרו-טרומבוסים. כל הנ"ל מובילים לפגיעה בפרפוזיה => איסכמיה => נמק => כיב.

כיב סכרתי

כיבים סכרתיים נגרמים ממספר גורמים בו זמנית. אי ספיקה עורקית ונוירופתיה גורמים לנטיה מוגברת לפציעה והיווצרות כיבים. אובדן תחושה בחולי סכרת חושף אותם למפגעים פיזיים לכן, במטופלים אלו יש לבצע בדיקות תכופות של כף הרגל ולבצע טיפול קפדני בה כאשר נמצאת בעיה. הזעה מופחתת ושינויים בזילוח באזור גורמים לעור להיות יבש וקל לפציעה. נוירופתיות אוטונומיות מביאות לדיפורמציות כגון כף רגל על שם שארקו ( Charcot foot). שינויים במערכת החיסון הנגרמים על ידי סכרת מובילים לעיכוב בהחלמה של פצעים והימשכות של כיבים וזיהומים משניים.

פצעי לחץ

פצעי לחץ נגרמים מלחץ על אזורים שמתחתם עצמות בולטות, שאיננו מוקל במשך זמן, לרוב בחולים בלתי ניידים, או מחפצים היוצרים לחץ משמעותי על רקמה רכה לאורך זמן כגון מכשור וצנרת רפואיים. שלושת אופני הפגיעה של הלחץ, הם: לחץ, גזירה וחיכוך המביאים לאיסכמיה מקומית ולבסוף נמק של הרקמה והיווצרות כיב.

אבחון הפצע

רוב סוגי הפצעים ניתנים לאיבחון על פי מיקומם ומראם. יש לקחת אנמנזה על מצבי רקע רלוונטיים, כמו סכרת, מחלת כלי דם פריפריים וDVT, שיכולים להכווין אותנו לאטיולוגיה של הפצע. בנוסף לבחינת הפצע והאזור מסביבו יש לבצע גם הערכה נויורווסקולרית על מנת לברר אם קיימת אי ספיקה עורקית או נוירופתיה.

כיבים עורקיים

נפוצים יותר בקרב מעשנים, מטופלים עם היפרלפידמיה ו/או יתר לחץ דם וחולי סכרת. מטופלים אלה יכולים לדווח על אובדן תחושה לסרוגין או כאב במנוחה שמוחמר בהגבהת הרגל ומוקל בהורדת הרגל. כיבים עורקיים יכולים להופיע באזורי כף הרגלי הדיסטאליים (בהונות ועקבים) ובאספקט הקידמי של הרגל. לעיתים קרובות כיבים אלו הם יבשים, בעלי קצוות מוגדרים ובסיס נקרוטי חיוור, ללא גרנולציה. כיבים עורקיים עלולים להיות עמוקים ביותר. ממצאים נוספים יהיו: דפקים אבנורמאליים בכפות הרגליים, קרירות ברגל או כף רגל אחת וזמן מילוי קפילרי מוארך. פרט למישוש דפקים ברגל ובכף הרגל קיימת שיטה לזיהוי ירידה בזילוח הדם לגפיים התחתונות – מדידת ankle-brachial index. המדידה נעשית באמצעות שרוול של מד לחץ דם סטנדרטי ומכשיר US דופלר.

כיב נוירופתי

בד"כ במטופלים עם סכרת. במטופלים אלה יש לבצע בדיקה של סוכר בדם או של המוגלובין מסוכרר על מנת להעריך רמת היפרגליקמיה. כמו כן, יש לבצע בדיקה סנסורית של הרגל לגילוי נוירופתיה. כיבים נוירופתיים ממוקמים לעיתים קרובות במקומות של טראומה מתמשכת או לחץ מתמשך, כמו קצה הבוהן, החלק המדיאלי של המפרק המטטרסאלי – פלנגיאלי הראשון (כשיש הלוקס ואלגוס למשל), או בכף הרגל. מונופילמנט הוא בדיקה שעברה ולידציה לצורך איבחון קיום תחושה בכף הרגל. אין לנסות למדוד תחושה באזורים של קאלוס.

זיהוי זיהום

מבין סוגי הכיבים, כיב סכרתי הוא בעל הסיכון הגבוה ביותר לזיהום, כאשר יותר ממחצית מהכיבים הסכרתיים הם מזוהמים בזמן פניית המטופל לקבלת עזרה רפואית. אחד מכל חמישה חולים סכרתיים עם זיהום ברגל יעברו כריתה. אבחנה של זיהום בכיב נעשית על פי הקליניקה ואין לבצע משטחים מפני השטח של הפצע. סימנים של זיהום מקומי כוללים: חום מקומי, אריתמה, רגישות מקומית או כאב, נפיחות מקומית והפרשה מוגלתית. תגובה סיסטמית תכלול: חום, צמרמורות, לויקוציטוזיס, אריתמה מפושטת ולימפאגיטיס. מישטח מעומק הפצע, אספירציה של מוגלה או ביופסיה מעומק הפצע יכולים לסייע בזיהוי הגורם והטיפול האנטיביוטי המתאים. אוסטאומיליטיס איננו נדיר בקרב חולי סכרת ולכן יש לקחת אותו בחשבון בפצעים כרוניים עמוקים מעל עצמות. אבחון אוסטאומייליטיס נעשה בPredictive value  הגבוה ביותר על ידי זיהוי עצם בעומק (תחתית) הפצע. למרות ש"סטנדרט הזהב" לאיבחון אוסטאומייליטיס הוא על ידי ביופסית עצם, ניתן לאבחן גם על ידי בדיקות לא פולשניות כמו צילום או MRI (יותר רגיש מצילום רגיל).

טיפול

העקרונות הכלליים של טיפול בכיבים הם הטריה, מניעת זיהום, חבישה מתאימה, הורדת כוחות לחץ, גזירה וחיכוך וטיפול במחלות רקע כמו סכרת ומחלות עורקים פריפריות, או שיפור הניקוז הורידי והלימפתי. שינויים באורח חיים לצורך איזון מחלות הרקע גם כן יכולים לעזור להחלמה טובה יותר – הפסקת עישון, התאמות תזונתיות.

הטריה

כוללת הסרה של רקמה מתה וכן מורידה עומס בקטריאלי. לרוב, הטריה נעשית באמצעות כלים חדים, עד הגעה לרקמה ברת חיות ומדממת. ניתן לשקול שימוש גם בחבישות אוטוליטיות (אלגינטים, הידרוקולואידים והידרוג'לים) וחומרים אינזימטיים. למרות שחבישות אלה מבצעות את העבודה לאט יותר, הם פחות כואבות ופחות טראומטיות. שיטת הטריה נוספת, היא הטריה ביולוגית, המתבצעת ע"י רימות. היתרוןב הטריה זו הוא בכך שזו פרוצדורה מדויקת שאיננה פוגעת ברקמות הבריאות.

מניעת זיהום

ישנן עדויות התומכות בשימוש טופיקלי בחבישות המכילות יוד, אך אין עדויות המעודדות שימוש קבוע או ממושך במוצרים מבוססי כסף או דבש בפצעים שאינם מזוהמים. אם קיים חשד לזיהום בשל ריח רע או הפרשה מוגלתית או משום שההחלמה איננה מתקדמת אחרי הטריה רגילה, זיהום יכול להיות מאובחן באמצעות ביופסיות רקמה או באמצעות משטחי פצע כמותיים. במטופלים שלהם אריתמה מתפשטת, או המראים סימנים קליניים של זיהום סיסטמי (חום, צמרמורות, לימפאגיטיס), מטופלים עם מחלות רקע בעלות משמעות קלינית או מצבים היוצרים חיסוניות מופחתת – סכרת בלתי מאוזנת, שימוש בסטרואידים סיסטמטיים, ומטופלים להם זיהום מקומי מחמיר או לא משתפר לאחר אנטיביוטיקה פומית –  יש לטפל דרך הוריד.

המטופל

כל מטופל הסובל מבעיה המסכנת את שלמות הגפה או מסכנת את חייו, חייב אישפוז ויש לערב כירורג כלי דם או מומחה לטיפול בפצעים מיד. מטופל עם זיהום סיסטמי או זיהום מתפשט שאיננו מגיב לאנטביוטיקה פומית צריך להתאשפז לצורך קבלת טיפול תוך ורידי. מטופלים שאינם מסוגלים לטפל בעצמם או בפצע זקוקים לסידור טיפול ביתי או סידור מוסדי. במטופלים בעלי סיכון מוגבר לפיתוח כיבים בגפיים תחתונות יש למקד את המאמץ לא רק על גילוי מוקדם אלה גם על מניעה.

(*) כותבי המאמר סייגו את הכתוב באומרם כי ניסו להסתמך בהמלצותיהם במאמר על ממצאים ממחקרים שעברו רנדומיזציה אך לוקחים בחשבון שכיוון שחלק מהמלצותיהם נסמכות על מחקרים תצפיתים קטנים או חוות דעת מומחים, עלולה להיווצר אי הסכמה מסויימת עם גישותיהם.

למאמר המלא לחצו כאן

הפוסט הערכה וטיפול בכיבים בגפיים תחתונות-סיכום הופיע לראשונה ב-פצעים וכל השאר.