הערכה וטיפול בכיבים בגפיים תחתונות-סיכום

Adam J. Singer, M.D., Apostolos Tassiopoulos, M.D., and Robert S. Kirsner, M.D., Ph.D.

כיבים של הגפיים התחתונות מתחלקים לשני סוגים – כיבים של הרגל וכיבים של כף הרגל. ההבדל בינהם הוא בסיבות להיווצרות הכיב, פתוגנזה של היווצרות הכיב ובטיפול.

כ70% מכיבי הרגליים נגרמים ממחלה ורידית, ובערך 20% נגרמים מאי ספיקה עורקית או מחלה משולבת של העורקים והורידים.

בערך 85% מכיבי כפות הרגליים נגרמים על ידי נוירופתיה פריפרית, שלעיתים קרובות משולבת עם מחלה עורקית.

 גורמי סיכון לכיב ורידי ברגל הם: גיל מתקדם, מין נקבה, היסטוריה משפחתית של כיבים ורדיים, היסטוריה של DVT או פלביטיס, חבלה קודמת ברגל, בצקת רגלית כרונית, סגנון חיים יושבני ועמידה ממושכת.

גורמי סיכון לכל כיב עורקי הם: סכרת, יל"ד, היפרלפידמיה, השמנה ועישון.

גורמי סיכון לכיב בכף הרגל הם: חוסר תחושה, הגבלת תנועת מפרקים, אבנורמליות אנטומיות, סכרת, מחלת כלי דם, ולחץ מוגבר שמתרחש בתדירות גבוהה.

כמובן שעלות טיפול באדם עם כיבים בגפיים תחתונות, בהשוואה לאדם בעל אותם הנתונים אך ללא כיב, היא גבוהה יותר, מצריכה יותר משאבים, פוגעת במשק ומביאה לאישפוזים מרובים יותר, פניות מרובות למיון ולמרפאות הקהילה. 

כיבים ורידיים

כאשר השסתומים בורידי הרגליים פגומים או שקיימת הרחבה של הורידים, זרימה חוזרת של הדם גורמת ליתר לחץ דם ורידי, בנוסף לעובדה שלחץ ורידי מוגבר בזמן פעילות. הצטברות הדם בכלי הדם הפריפריים, והיווצרות לחץ תוך ורידי מוגבר מביאים לכך שנוזלים וחלבונים יוצאים מתוך כלי הדם למרחב הבין-תאי וגורמים לבצקת מקומית. כמו כן, תאי דם אדומים שיוצאים בתהליך זה גורמים לשקיעה של המוסידרין והיווצרות פיגמנטציה על העור בסביבה.

כיב עורקי

כיב עורקי נגרם מפרפוזיה לקויה של הרקמה. הגבלת אספקת דם בתוך החלל העורקי, עקה חימצונית מחוץ לחלל העורקי והתעבות של דופן העורק, גם כן תורמים את חלקם להפחתת פרפוזיה לרקמה באזור. הסיבות לPAD כוללות: את'רוסקלרוזיס, פגיעה מיקרו ומאקרו וסקולרית בעקבות סכרת, וסקוליטיס ומיקרו-טרומבוסים. כל הנ"ל מובילים לפגיעה בפרפוזיה => איסכמיה => נמק => כיב.

כיב סכרתי

כיבים סכרתיים נגרמים ממספר גורמים בו זמנית. אי ספיקה עורקית ונוירופתיה גורמים לנטיה מוגברת לפציעה והיווצרות כיבים. אובדן תחושה בחולי סכרת חושף אותם למפגעים פיזיים לכן, במטופלים אלו יש לבצע בדיקות תכופות של כף הרגל ולבצע טיפול קפדני בה כאשר נמצאת בעיה. הזעה מופחתת ושינויים בזילוח באזור גורמים לעור להיות יבש וקל לפציעה. נוירופתיות אוטונומיות מביאות לדיפורמציות כגון כף רגל על שם שארקו ( Charcot foot). שינויים במערכת החיסון הנגרמים על ידי סכרת מובילים לעיכוב בהחלמה של פצעים והימשכות של כיבים וזיהומים משניים.

פצעי לחץ

פצעי לחץ נגרמים מלחץ על אזורים שמתחתם עצמות בולטות, שאיננו מוקל במשך זמן, לרוב בחולים בלתי ניידים, או מחפצים היוצרים לחץ משמעותי על רקמה רכה לאורך זמן כגון מכשור וצנרת רפואיים. שלושת אופני הפגיעה של הלחץ, הם: לחץ, גזירה וחיכוך המביאים לאיסכמיה מקומית ולבסוף נמק של הרקמה והיווצרות כיב.

אבחון הפצע

רוב סוגי הפצעים ניתנים לאיבחון על פי מיקומם ומראם. יש לקחת אנמנזה על מצבי רקע רלוונטיים, כמו סכרת, מחלת כלי דם פריפריים וDVT, שיכולים להכווין אותנו לאטיולוגיה של הפצע. בנוסף לבחינת הפצע והאזור מסביבו יש לבצע גם הערכה נויורווסקולרית על מנת לברר אם קיימת אי ספיקה עורקית או נוירופתיה.

כיבים עורקיים

נפוצים יותר בקרב מעשנים, מטופלים עם היפרלפידמיה ו/או יתר לחץ דם וחולי סכרת. מטופלים אלה יכולים לדווח על אובדן תחושה לסרוגין או כאב במנוחה שמוחמר בהגבהת הרגל ומוקל בהורדת הרגל. כיבים עורקיים יכולים להופיע באזורי כף הרגלי הדיסטאליים (בהונות ועקבים) ובאספקט הקידמי של הרגל. לעיתים קרובות כיבים אלו הם יבשים, בעלי קצוות מוגדרים ובסיס נקרוטי חיוור, ללא גרנולציה. כיבים עורקיים עלולים להיות עמוקים ביותר. ממצאים נוספים יהיו: דפקים אבנורמאליים בכפות הרגליים, קרירות ברגל או כף רגל אחת וזמן מילוי קפילרי מוארך. פרט למישוש דפקים ברגל ובכף הרגל קיימת שיטה לזיהוי ירידה בזילוח הדם לגפיים התחתונות – מדידת ankle-brachial index. המדידה נעשית באמצעות שרוול של מד לחץ דם סטנדרטי ומכשיר US דופלר.

כיב נוירופתי

בד"כ במטופלים עם סכרת. במטופלים אלה יש לבצע בדיקה של סוכר בדם או של המוגלובין מסוכרר על מנת להעריך רמת היפרגליקמיה. כמו כן, יש לבצע בדיקה סנסורית של הרגל לגילוי נוירופתיה. כיבים נוירופתיים ממוקמים לעיתים קרובות במקומות של טראומה מתמשכת או לחץ מתמשך, כמו קצה הבוהן, החלק המדיאלי של המפרק המטטרסאלי – פלנגיאלי הראשון (כשיש הלוקס ואלגוס למשל), או בכף הרגל. מונופילמנט הוא בדיקה שעברה ולידציה לצורך איבחון קיום תחושה בכף הרגל. אין לנסות למדוד תחושה באזורים של קאלוס.

זיהוי זיהום

מבין סוגי הכיבים, כיב סכרתי הוא בעל הסיכון הגבוה ביותר לזיהום, כאשר יותר ממחצית מהכיבים הסכרתיים הם מזוהמים בזמן פניית המטופל לקבלת עזרה רפואית. אחד מכל חמישה חולים סכרתיים עם זיהום ברגל יעברו כריתה. אבחנה של זיהום בכיב נעשית על פי הקליניקה ואין לבצע משטחים מפני השטח של הפצע. סימנים של זיהום מקומי כוללים: חום מקומי, אריתמה, רגישות מקומית או כאב, נפיחות מקומית והפרשה מוגלתית. תגובה סיסטמית תכלול: חום, צמרמורות, לויקוציטוזיס, אריתמה מפושטת ולימפאגיטיס. מישטח מעומק הפצע, אספירציה של מוגלה או ביופסיה מעומק הפצע יכולים לסייע בזיהוי הגורם והטיפול האנטיביוטי המתאים. אוסטאומיליטיס איננו נדיר בקרב חולי סכרת ולכן יש לקחת אותו בחשבון בפצעים כרוניים עמוקים מעל עצמות. אבחון אוסטאומייליטיס נעשה בPredictive value  הגבוה ביותר על ידי זיהוי עצם בעומק (תחתית) הפצע. למרות ש"סטנדרט הזהב" לאיבחון אוסטאומייליטיס הוא על ידי ביופסית עצם, ניתן לאבחן גם על ידי בדיקות לא פולשניות כמו צילום או MRI (יותר רגיש מצילום רגיל).

טיפול

העקרונות הכלליים של טיפול בכיבים הם הטריה, מניעת זיהום, חבישה מתאימה, הורדת כוחות לחץ, גזירה וחיכוך וטיפול במחלות רקע כמו סכרת ומחלות עורקים פריפריות, או שיפור הניקוז הורידי והלימפתי. שינויים באורח חיים לצורך איזון מחלות הרקע גם כן יכולים לעזור להחלמה טובה יותר – הפסקת עישון, התאמות תזונתיות.

הטריה

כוללת הסרה של רקמה מתה וכן מורידה עומס בקטריאלי. לרוב, הטריה נעשית באמצעות כלים חדים, עד הגעה לרקמה ברת חיות ומדממת. ניתן לשקול שימוש גם בחבישות אוטוליטיות (אלגינטים, הידרוקולואידים והידרוג'לים) וחומרים אינזימטיים. למרות שחבישות אלה מבצעות את העבודה לאט יותר, הם פחות כואבות ופחות טראומטיות. שיטת הטריה נוספת, היא הטריה ביולוגית, המתבצעת ע"י רימות. היתרוןב הטריה זו הוא בכך שזו פרוצדורה מדויקת שאיננה פוגעת ברקמות הבריאות.

מניעת זיהום

ישנן עדויות התומכות בשימוש טופיקלי בחבישות המכילות יוד, אך אין עדויות המעודדות שימוש קבוע או ממושך במוצרים מבוססי כסף או דבש בפצעים שאינם מזוהמים. אם קיים חשד לזיהום בשל ריח רע או הפרשה מוגלתית או משום שההחלמה איננה מתקדמת אחרי הטריה רגילה, זיהום יכול להיות מאובחן באמצעות ביופסיות רקמה או באמצעות משטחי פצע כמותיים. במטופלים שלהם אריתמה מתפשטת, או המראים סימנים קליניים של זיהום סיסטמי (חום, צמרמורות, לימפאגיטיס), מטופלים עם מחלות רקע בעלות משמעות קלינית או מצבים היוצרים חיסוניות מופחתת – סכרת בלתי מאוזנת, שימוש בסטרואידים סיסטמטיים, ומטופלים להם זיהום מקומי מחמיר או לא משתפר לאחר אנטיביוטיקה פומית –  יש לטפל דרך הוריד.

המטופל

כל מטופל הסובל מבעיה המסכנת את שלמות הגפה או מסכנת את חייו, חייב אישפוז ויש לערב כירורג כלי דם או מומחה לטיפול בפצעים מיד. מטופל עם זיהום סיסטמי או זיהום מתפשט שאיננו מגיב לאנטביוטיקה פומית צריך להתאשפז לצורך קבלת טיפול תוך ורידי. מטופלים שאינם מסוגלים לטפל בעצמם או בפצע זקוקים לסידור טיפול ביתי או סידור מוסדי. במטופלים בעלי סיכון מוגבר לפיתוח כיבים בגפיים תחתונות יש למקד את המאמץ לא רק על גילוי מוקדם אלה גם על מניעה.

(*) כותבי המאמר סייגו את הכתוב באומרם כי ניסו להסתמך בהמלצותיהם במאמר על ממצאים ממחקרים שעברו רנדומיזציה אך לוקחים בחשבון שכיוון שחלק מהמלצותיהם נסמכות על מחקרים תצפיתים קטנים או חוות דעת מומחים, עלולה להיווצר אי הסכמה מסויימת עם גישותיהם.

למאמר המלא לחצו כאן