אומדן רמת סיכון לפיתוח פצע לחץ

• באחריות אחות מוסמכת לקבוע את רמת הסיכון של החולה לפתח פצע לחץ, ובסמכותה לנהל את תכנית ההתערבות למניעה וטיפול בפצע לחץ.

 סולם נורטון לאומדן רמת סיכון לפיתוח פצע לחץ (גרסת הדסה, נכון ל2005)

מצב תזונתי	מצב הכרה	ניידות	שליטה על סוגרים	תחושה
1 תת משקל	1 חוסר הכרה/ מורדם	1 אינו נייד כלל	1 אין שליטה – שתן וצואה	1 חוסר תחושה
2 השמנה קיצונית	2 מבולבל	2 זקוק לעזרה רבה	2 אין שליטה- שתן או צואה	2 תחושה חד צדדית
3 משקל עודף	3 אפאטי	3 זקוק לעזרה חלקית	3 שליטה חלקית	3 תחושה ירודה
4 מצב תקין	4 בהכרה מלאה	4 עצמאי	4 שליטה מלאה	4 תחושה מלאה

ציון: 5-10 –סיכון גבוה מאד, 10-14 – סיכון גבוה,

14-18 – סיכון בינוני, 18-20 – סיכון נמוך.

כמו"כ יש לכלול באומדן מחלות נלוות (כגון סוכרת) ולבדוק תזונת הנבדק.

עקרונות ההתערבות לטיפול בפצע לחץ:

• תיבנה תכנית מניעה לכל חולה שהוגדר ברמת מסוכנות בינונית ומעלה, לפתח פצע לחץ.
• תיבנה תכנית טיפול לכל חולה עם פצע לחץ.
• תכנית ההתערבות למניעה וטיפול תקבע על ידי אחות מוסמכת ותכלול לפחות:
  • קביעת אמצעי טיפול.
  • התאמת תכנית ניידות.
  • התאמת תכנית תזונה.
• האחות מנהלת תכנית ההתערבות, תהיה אחראית לשילוב אנשי צוות אחרים בהתאם לצורכי החולה.
• לכל חולה עם אומדן "נורטון" נמוך מ14, אלבומין נמוך וBMI מתחת ל-20 יש להזמין ייעוץ תזונתי.

יש לעקוב אחר מצב העור, שינויי תנוחה ושימוש באביזרי תמיכה נלווים לצורך מניעה וטיפול.

בנוסף, יש חשיבות גבוהה להדרכת המטופל בסיכון, הדרכת המטפלים הישירים והדרכת בני המשפחה ע"מ להגיע לתוצאות מיטביות.

אומדן פצע

במהלך הטיפול בפצעים יש חשיבות לאומדן הפצע בכל החלפת חבישה.

האומדן יכלול  – הגורם לפצע, מיקומו, דרגת הפצע, גודל ועומק הפצע(מדידת קוטר), מיטת הפצע(= אמצע הפצע), רקמה נקרוטית או רקמת גרנולציה), הפרשות, ריח, דימום, העור מסביב(גודל האודם מסביב, צבע, קשקש, רטיבות)  לפצע וכאב.

דירוג הפצע

שלב 1 – עור אדום (ללא חסר).

שלב 2 – חסר חלקי של שכבות העור (שפשוף, שלפוחית).

שלב 3 – חסר מלא של שכבות עור(אפידרמיס +דרמיס).

שלב 4 – פגיעה בכל שכבות העור עד לשריר, עצם וגידים.

הפרשות (wound exudate)

• הפרשה סרוטית – מכיל סרום, נראה מימי.
• הפרשה מוגלתית – מכילה לויקוציטים, תאים מתים וחיידקים חיים / מתים. צבע צהוב או ירוק.
• הפרשה דמית – מכילה תאי דם אדומים. מעידה על פגיעה בכלי דם.
• הפרשה משולבת.