פצעים, היכרות

הטיפול בפצעים קשי ריפוי או בשמם הנרדף, כיבים כרוניים, דורש חשיבה מעמיקה וידע נרחב באופן שאיננו ממוקד בבחירת תכשיר מקומי בלבד. הצורה הנכונה ביותר לטיפול וריפוי פצעים, הוא צוות רב-מקצועי, אשר מהווה גוף חשיבה בעל זוויות הסתכלות שונות על המטופל והכיב.

פצעים בגפה התחתונה, בעיקר מתחת לגובה הברך, הם תופעה שכיחה בעיקר אצל מבוגרים אך גם אצל נשים צעירות. השכיחות וההיארעות היא גבוהה יחסית ונראה מהנתונים, שכשלושה מכל מאה מבוגרים, יסבלו מפצע קשה ריפוי במהלך חייהם. הסיכון עולה עם הגיל, במיוחד אצל נשים שעברו הריונות מרובים או גברים מעשנים, סכרתיים ובעלי אורח חיים יושבני.

כיבים כרוניים יכולים להיות כואבים אך לעיתים קרובות אין כאב כלל. בנוסף, ההופעה של הפצע, או המצב הרפואי שהוביל אליו יכולים לגרום למוגבלות פיזית, צורך בסיוע בפעילות יומיומית, ירידה בדימוי העצמי ובנטל כבד על המטופל, משפחתו ומערכת הבריאות.

להופעת כיבים כרוניים מספר סיבות עיקריות: פצעי לחץ, אי ספיקה ורידית, מחלה עורקית היקפית ושינויים שונים בכף רגל סכרתית. לעיתים רחוקות, נראה גם סיבות איזוטריות ונדירות יותר כגון: זאבת, ווסקוליטיס, זיהומים, לימפאדמה, פיודרמה גנגרנוזום, פיודרמה בולוסום, ממאירויות שונות, ואחרות.

ההתייחסות למטופלים עם פצעים כרוניים תוכל להיות יעילה רק אם יבוצעו בדיקות והדמיות שונות הרלוונטיות לאתיולוגיה המשוערת, הן המקומית והן הסיסטמית. לדגומה, באדם עם כף רגל סכרתית, חשוב לבצע צילום כף רגל ובעזרתו לגלות האם ישנו זיהום או שינוי גרמי בעצמות עצמו. במחלות כלי-דם פריפריות, נרצה לבצע דופלר עורקי או ורידי, לפי המראה של הרגל ותלונות המטופל.

בנוסף, ישנם כמה כללי אצבע לטיפול באתיולוגיה. יש להפחית לחץ בנעליו של המטופל במידה והוא סכרתי, לחבוש עם חבישות אלסטיות במידה ויש מחלה ורידית ולשקול "פתיחה" מחדש של עורקי הרגליים אצל מטופלים עם מחלות עורקיות. יש לזכור שגם טיפול בגורמי הסיכון השגרתיים חשובה ביותר, הפסקת עישון, איזון סכרת ושיפור המצב התזונתי-מטאבולי.

בעבר, התפיסה המקובלת העולם הרפואה היתה שאי-סכמיה בכף רגל סכרתית נובעת ממפגיעה דווקא בכלי-דם קטנים ולא בגדולים ולכן אין טעם בנסיון לרה-וסקולריזציה וכי יש צורך בקטיעה של האיבר הפגוע. כיום, ידוע שהאיסכמיה נובעת בעיקרה מטרשת עורקים בעורקים גדולים כגון עורקי הירך והשוק וכי ניתן לבצע צינתור או ניתוח לשיפור זרימת הדם לגפה הפגועה.

כדי להגיע לאבחנה מדויקת או החלטה נכונה יותר לגבי הטיפול, עלינו ליטול ביופסיה מחלק מהכיבים הכרוניים. דבר זה יכול לסייע לנו בהתאמת טיפול דרך הפה או הוריד למחלות כמו וסקוליטיס ופיודרמה גנגרנוסום וגם להפסקת טיפול שגוי שבו אנו מחמירים את המחלה כמו הטריות בפיודרמה. בנוסף, יש מקרים בהם ניטול ביופסיה כאשר ברורה לנו הסיבה לפצע אך הוא לא מתרפא בהתאם לציפיות , מפני שיכול להיווצר מצב בו התהליך המתמשך של ריפוי הפך את הפצע לממאיר (כיב מרג'ולין).

אמנם, הדעה השגויה שפצעים זקוקים ל"ייבוש" עודנה רווחת, אך חשוב לדעת שדבר זה אינו נכון. כבר בשנות השישים של המאה הקודמת התבצע מחקר מקיף לגבי התנאים המתאימים ביותר לריפוי פצע והמסקנה היתה שלחות היא חשובה לריפוי טוב ויעיל של הפצע. הלחות מספקת סביבה מעוטת חמצן חיצוני, דבר שמעודד צמיחה של כלי דם תת-עוריים, חדשים ואף מסייעת במניעת זיהומים. לחבישות משמרות לחות יש גם תכונות מעודדות נדידת תאי אפיתל לריפוי הפצע, יחד עם סיבי קולגן חזקים וגמישים יותר.

ישנן חבישות רבות ומגוונות לטיפול בפצעים קשי-ריפוי, בישראל ובעולם כולו. לחבישות ישנן יתרונות וחסרונות שונים שבאים לידי ביטוי במידת החדירות שלהן לנוזלים וגזים, יכולת הספיגה שלהן ואף ההרכב הייחודי שלהן ומידת ההתאמה שלו לשימוש יחד עם תכשירים אחרים. חלק מהחבישות מכילות חומרים נוגשי כאב או מפחיתי זיהום וחלק בוניים בהרכב ייחודי המונע מסמוס סביב מיטת הפצע. החבישה ה'אידיאלית' תתן מענה לאיזון הפרשות, שמירה על סביבה לחה, ואטומה בפני כניסה של חיידקים מבחוץ. בנוסף, החבישה צריכה להיות מתאימה לצורת הפצע, נוחה לשימוש ולהחלפה ובעיקר ללא שאריות או נזק לעור הסובב בזמן הסרה. הטיפול בכיבים כרוניים לרוב יידרוש זמן ממושך ולכן השיקול הכלכלי צריך לעמוד לנגד עיננו כבר מתחילת הדרך, מפני שהעלות הכספית יכולה להשפיע על ההיענות של המטופל או על האישורים הכלכליים מצד קופת החולים המשלמת.  בחירת החבישה הנכונה לא תהיה חד-פעמית, במהלך הטיפול נצטרך להפגין חשיבה קריטית בהתאם להתקדמות הפצע ולהחליט מעת לעת, האם להחליף לסוג אחר של טיפול מקומי.

במקרה והכיב נשאר "תקוע"  למשך זמן ממושך, ניתן להשתמש בטכנולוגיות וחבישות מתקדמות, אשר מעודדות ריפוי בצורה אקטיבית יותר ובמספר מנגנונים בו זמנית. ישנן חבישות קולגן, אשר מטרתן להסיט את פעילות הפרוטאזות אשר מפרקות חלבונים בתוך התא ובכך לתת לפעילות הפיזיולוגית התקינה מרווח נשימה. בנוסף ניתן להשתמש בטכנולוגיות כמו חבישה העשויה מדם המטופל עצמו. בין הטכנולוגיות הנוספות שקיימות בשוק ניתן למנות גם את מכשיר הלחץ השלילי וכן תחליפי עור מלאכותיים. כל הטכנולוגיות הללו מסייעות בבניית רקמה הן תת עורית והן עורית.

סיבות שכיחות לפצעים קשי ריפוי

• אי ספיקה ורידית
• מחלה עורקית פריפרית
• לימפאדמה
• ניורופתיות שונות
• כף רגל סכרתית
• פצעי לחץ
• פצעי ניתוח
• זיהומים
• טראומה
• מחלות אוטואימוניות כגון וסקוליטיס וזאבת.

הטריה

הטריה היא סילוק של רקמה שאיננה חיונית כגון: אסכר, עור קשיח ועבה, סלאף ורקמות נמקיות. הצורך בהסרה נובע מכך שהרקמות ההלו מוענות ריפוי. ההטריה מגיעה בתור נסיון להפוך את הפצע מכרוני לאקוטי ולכן לעיתים נגרום לדימום מכוון בכדי לעודד מחדש את מערכת החיסון וריפוי הפצע. יתרון נוסף בהטריה כירורגית דווקא הוא הערכה טובה יותר של מימדי ואופי הפצע בכך שאנחנו רואים את מיטת הפצע עצמה.