הופעת אודם ברגלים – מה זה אומר ואיך מתייחסים לזה?

הקדמה

היכולת להכיר ולהבדיל בין הגורמים הנפוצים לאדמומיות ברגל מסייעת לנו לקבוע מה גורם לאדמומיות אצל המטופל שלנו, כך שנוכל לטפל באופן יעיל יותר. זכרו, מחלה ורידית כרונית  גורמת כתמים הנוצרים משקיעת חומר הקרוי  Hemosiderin וכן גורמת ל- Lipodermatosclerosis שהיא דלקת עור על רקע ורידי.

בקצרה- דרמטיטיס מופיעה בתור קרום עם גרד עז, Lipodermatosclerosis גורם לטרשת והופעת מראה "בקבוק שמפניה הפוך" של הרגליים. כדי להקל על דלקת וגירוד ניתן לטפל בסטרואידים בשלב האקוטי (לא יותר משבועיים)  ולטפל במחלות הורידיות שברקע בעזרת חבישות לחץ וניתוחים או טיפולים סקלרוטיים אחרים.

Lymphedema יכולה לגרום דלקת כרונית, אשר מומלץ לטפל בה בעזרת פיזיותרפיה לימפתית אך לא בזמן צלוליטיס. Decongestive Cellulitis הוא זיהום העור המתפשט במהירות ומלווה בכאב והופעת אודם וחום מקומי של הרגל.

כאן, לעומת שאר המצבים, יש צורך לטפל באנטיביוטיקה.

PAD היא מחלה עורקית, גורמת לאודם התלוי במנח הגפה, אשר נעלם עם הרמת הרגל.

Hemosiderin staining and lipodermatosclerosis

כתמי המוסידרין מופיעים בצבע סגול כהה או חום-חלודה על פני העור ברגליים התחתונות והם נגרמים על ידי מחלה ורידית כרונית (PVD). כאשר ישנו כשל בשסתומים ורידיים פריפרייםהדם נותר בתוך הגפיים, כדוריות דם אדומות מתפרקות ומשתחררות מתוך נימי הדם ובפירוקן משחררות ברזל אל תוך העור ושוקעות בתור המוסידרין. מחקר שנערך בשנת 2010 מצא כתמי המוסידרין אצל כל המטופלים הסובלים מ lipodermatosclerosis וכיבים ורידיים.

כתמי המוסידרין  ו-lipodermatosclerosis  (טרשת של העור ותת-העור) פעיל עלולים להיות מאובחנים באופן שגוי בתור צלוליטיס. Lipodermatosclerosis פעיל גורם לאודם וכאב חד באזור האספקטים המדיאליים של הרגל התחתונה. שלא כמו צלוליטיס, אדמומיות של lipodermatosclerosis היא מקומית ונשמרת בתוך אזורים עם כתמי המוסידרין ותחושת קשיון. כמו כן, העור אינו חם, אין חום סיסטמי והתופעה לא מגיבה לאנטיביוטיקה. Lipodermatosclerosis מקדמת פיברוזיס של העור יחד עם ירידה בכמות השומן התת-עורי ובכך גורמת להופעת מראה "בקבוק שמפניה הפוך" של הרגליים.

הטיפול העיקרי ב lipodermatosclerosis פעיל הוא חבישות לחץ (כגון אלסטיות, לימפתיות וחבישות אבץ) ובמידת הצורך קורטיקוסטרואידים טופיקאליים שיעזרו לכתמים לדהות. במידת הצורך, ניתן להפנות את המטופל לפעולות ניתוחיות/ שמרניות מתקנות אצל מומחה כלי-דם.

Venous dermatitis

דלקת ורידית של העור, מוגדרת כדלקת של האפידרמיס והדרמיס."סטאזיס דרמטיטיס" שכיחה אצל חולים עם מחלה ורידית של גפיים תחתונות. סימנים ותסמינים כוללים קשקשת, היווצרות קרומים קשיחים, "רגליים בוכיות", אריתמה, אירוזיות וגרד משמעותי. הפרעה זו מגדילה את הסיכון לעור פגיע ונוטה לקריעה. יעצו למטופל להימנע ממוצרים כגון לנולין, בלסאם של פרו (רכיב צמחי ריחני הנמצא בתכשירים קוסמטיים ורפואיים ובמזונות שונים), גומי, דבקים שונים, חומרי ריח, צבעים, חומרים משמרים, חומרים הגורמים לאיטום של העור, סילברול, ניאומיצין ובציטרצין הידועים בתור גורמי החמרה במחלות עוריות-ורידיות.

מטפלים רבים נוטים לבלבל בין סטאזיס דרמאטיטיס לצלוליטיס. במחקר שנערך בשנת 2011 נמצא כי 28% מתוך 145 החולים שאושפזו לטיפול בצלוליטיס אובחנו בצורה לא נכונה. האבחנה השגויה השכיחה ביותר הייתה דלקת עור ורידית. שלא כמו צלוליטיס, דלקת עור ורידית גורמת לגירוד וגלדים, העור אינו כואב מאוד או חם והחולה ללא חום סיסטמי. טיפול בדרמטיטיס ורידי חריף הוא שימוש בחבישות אלסטיות וקורס קצר של קורטיקוסטרואידים טופיקאליים. יש למרוח קורטיקוסטרואידים על אזורים נגועים פעם או פעמיים ביום למשך שבועיים. יש לשים לב שהפסקה מוקדמת יכולה להוביל להישנות, וכי שימוש ממושך בסטרואידים יכול לגרום לעור דק וקריע יחד עם יעילות מופחתת של הטיפולים הבאים. ניתך למרוח משחות שומניות כגון קלמין או משחות אבץ שונות כדי להפחית את ההפרשות, גרד וגירוי. עם זאת, חלק מהחולים עשויים להגיב לחומרים משמרים, החבישות או הדבקים השונים ולכן מומלץ לנסות על מקום מוגדר בעור בתור התחלה לפני הטיפול, עוד בזמן השהות במרפאה.

Chronic inflammation lymphedema

לימפאדמה גורמת לדלקת כרונית. כ- 50% מחלבוני הפלזמה דולפים אל הנוזל הבין-תאי מדי יום ממוחזרים באמצעות מערכת הלימפה. כשל לימפתי לוכדת חלבונים ברקמות, החלבונים מתנהגים כמו ספוגים, מושכים וקושרים נוזלים. החלבונים אז עוברים דנטורציה ומעוררים תגובה דלקתית כרונית. תגובה זו לפעמים היא מקבלת אבחנה שגויה ומטפלים בה בתור צלוליטיס כרונית.
בהשוואה לצלוליטיס, דלקת עם רמות חלבונים גבוהות היא מפושטת עם אודם קל וחום מקומי מוגבר. שינויים בעור המקומי עשויים לכלול עיבוי או papillomatosis (הופעת גבשושיות, מהמורות). בדיקת Stemmer’s sign חיובית מאשרת לימפאדמה.פיזיולימפתית יכולה להקל על ספיגה מחדש של החלבונים והנוזלים ופותרת בזאת את הדלקת הכרונית.

Cellulitis

צלוליטיס הוא זיהום המתפשט במהירות ברקמות התת-עוריות. אצל מבוגרים, בדרך כלל הזיהום נובע מזיהום של  Staphylococcus aureus ברגליים. העור הצלוליטי חם, כואב ביותר, קשה למגע ובצקתי. האדמומיות מתפשטת והגבולות בדרך כלל אינם סדירים, מוגדרים בחדות, ומורמים מעט. יתכנו שלפוחיות צלולות או דמיות. אבצסים עמוקים, אירוזיות ואף התפתחות של deep tissue necrosis מתרחשים במקרים נדירים. כ -30% עד 80% מהחולים עם צלוליטיס בגפיים התחתונות מופיעים ללא חום סיסטמי. ספירת תאי דם לבנים גבוהה, שקיעת דם מוחשת, ורמת CRP מוגברת נפוצים, אך ערכים נורמליים שלהם אינם פוסלים את הצלוליטיס. אריזפלס

(Erysipelas) היא צורה שטחית של צלוליטיס, כרוכה במערכת הלימפה ומובחנת על ידי "קווי התקדמות" לעבר בלוטות הלימפה האזוריות.

טפלו בצלוליטיס עם אנטיביוטיקה פומית נגד סטאפילוקוק וסטרפטקוק. בנוסף, הוספת קורס קצר של קורטיקוסטרואידים דרך הפה מקצר משמעותית את משך הצלוליטיס. מקרים חמורים עלולים להצריך אשפוז ואנטיביוטיקה תוך-ורידית, ולעיתים אף פתיחה וניקוז. ניתן לשלוט בבצקת בעזרת  מנוחה במיטה והגבהה של הרגל.

צלוליטיס היא מחלה שכיחה בחולים עם לימפאדמה. כשמערכת החיסון העורית נפגעת, חיידקים יכולים לפלוש אל תוך העור ולהתפשט עם התנגדות מועטה. אם קיימת לימפאדמה, הפנו את המטופל לטיפול לימפתי לאחר שהבעיה החריפה נפתרת. זכרו! אין לבצע טיפול לימפתי במהלך צלוליטיס חריף. ההפרעות השכיחות ביותר עבור צלוליטיס ברגלים הן דלקת עור ורידי, lipodermatosclerosis, דלקת עור מגורה, ולימפאדמה. המראה עלול להטעות ולהיות מאובחן כפקקת ורידים עמוק (DVT) או dependent Rubor (הופעת אודם בכף הרגל בעת הורדת הרגל לעומת העדר אודם בעת הרמת הרגל, סימן לPAD) . ניתן לשלול DVT באמצעות US דופלקס ורידי ובבדיקה פיזיקלית – בPAD האודם יעלם עם הרמת הרגל, בעוד באודם הנובע מ cellulitis לא.

Dependent rubor

Dependent Rubor הוא צבע אדום-לוהט (כמו אבן האודם Ruby ומכאן שם התופעה) המופיע כאשר הרגל נמצאת במנח נמוך אך לא כאשר היא מורמת מעל הלב. הסיבה הבסיסית היא מחלת עורקים היקפית (PAD), ולכן קצה הרגל קר למגע. כדי לבדוק ולאבחן את האודם הזה יש למקם את המטופל על הגב, להרים את הרגליים 60 מעלות למשך דקה אחת; ולאחר מכן לבחון את כף הרגל. PAD גורם לצבע כף הרגל להשתנות מורוד לחיוור באנשים בהירים, ואפור או מאפיר באנשים כהי עור. ככל שהחיוורון מופיע מהר יותר, כך מתקדמת יותר מחלת הPAD. חיוורון המופיע בתוך 25 שניות של עלייה ברגל מצביע על מחלה חריפה חמורה, אשר מצדיקה הערכה נוספת עבור רה-וסקולריזציה פוטנציאלית. לאחר בדיקת הרמת הגפה, בחנו את השינויים בצבע העור עם המטופל בתנוחת ישיבה. בדרך כלל, הרגל צריכה להישאר בגוון ורוד עם הגבהה קלה.

ב PAD, צבע משתנה מחיוור לורוד ולאחר מכן הופך לסגול-אדום או אדום בוהק. ככל שיותר זמן עובר עד חזרת הצבע האדום, כך מתקדמת יותר מחלת ה PAD. אם האודם נעלם במהירות עם הגבהה וחזרה תוך פחות מ -25 שניות, יש לשקול את האפשרות שלמטופל יש רפלוקס ורידי ולא PAD. במקרה זה, הדם הנאגר מתרוקן במהירות מהורידים כאשר הרגל מורמת ומתמלא חזרה לרקמות כאשר הרגל מורדת. אם זיהיתם את התופעה, השתמשו בבדיקת ankle-brachial index (ABI) כדי לאשר PAD. במקרה של PAD בינוני (ABI של 0.5-0.79), הפנו את המטופל לייעוץ אצל מומחה כלי דם. במקרה של PAD חמור (ABI מתחת 0.5) המלווה בפצע, יש לשמור על פצע יבש ולא להסיר רקמת אסכר, ולהפנות את החולה למומחה לב וכלי הדם לצורך שקילת רה-וסקולריזציה.

Selected references

Abbade LP, Lastória S, Rollo Hde A. Venous ulcer: clinical characteristics and risk factors. Int J Dermatol. 2011;50(4):405-11.

Bailey E, Kroshinsky D. Cellulitis: diagnosis and management. Dermatol Ther. 2011;24(2):229-39.

Beasley A. Management of patients with cellulitis of the lower limb. Nurs Stand. 2011;26(11):50-5.

Bryant R, Nix D. Acute and Chronic Wounds:

Current Management Concepts. 4th ed. St. Louis, MO: Mosby; 2011.

Buttaro TM, Trybulski J, Polgar P, Sandberg-Cook, J. Primary Care: A Collaborative Practice. 4th ed. St. Louis, MO: Mosby; 2012.

Caggiati A, Rosi C, Casini A, et al. Skin iron deposition characterises lipodermatosclerosis and leg ulcer. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010;40(6):777-82.

David CV, Chira S, Eells SJ, et al. Diagnostic accuracy in patients admitted to hospitals with cellulitis. Dermatol Online J. 2011;17(3):1.

Dieter R, Dieter RA Jr, Dieter RA III. Venous and Lymphatic Diseases. New York, NY: McGraw-Hill; 2011.

Foeldi M. Földi’s Textbook of Lymphology: For Physicians and Lymphedema Therapists. 3rd ed. Mosby, Urban & Fischer; 2012.

Hirschmann JV, Raugi GJ. Lower limb cellulitis and its mimics: part I. Lower limb cellulitis. J Am Acad Dermatol. 2012;67(2):163.e1-12.

Hirschmann JV, Raugi GJ. Lower limb cellulitis and its mimics: part II. Conditions that simulate lower limb cellulitis. J Am Acad Dermatol. 2012;67(2):177.e1-9

Keller EC, Tomecki KJ, Alraies MC. Distinguishing cellulitis from its mimics. Cleve Clin J Med. 2012;79(8):547-52.

Krasner, DL, et al. Chronic Wound Care 5: A Clinical Source Book for Healthcare Professionals. (Kindle ed.). Malvern, PA: HMP Communications; 2012.

Nazarko L. Diagnosis and treatment of venous eczema. Br J Community Nurs. 2009;14(5):188-94.

O’Connell DG, O’Connell JK, Hinman MR. Special Tests of the Cardiopulmonary, Vascular, and Gastrointestinal Systems. Thorofare, NJ: Slack Incorporated; 2011.

Sussman C, Bates-Jensen B. Wound Care: A Collaborative Practice Manual for Health Professionals. 4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.

Uzun G, Mutluoglu M. Images in clinical medicine. Dependent rubor. N Engl J Med. 2011;364(26):e56.